In gefalrapport fan reparaasje fan sekundêre fraktuer fan proksimale metakarpale ein fan radius en ulna
1. Saakdetails
1.1 Basisynformaasje
Hûn (mei de namme Fuhua), 4 jier âld, mantsje, 12 kg. Datum fan presintaasje: 2 april 2009. 1.2 Medyske skiednis
Dizze pasjint wie earder op 17 jannewaris 2009 yn ús sikehûs sjoen. Op dat stuit wie de hûn ekstreem senuweftich en bang om de grûn oan te reitsjen mei syn linker foarpoat. De pasjint klage deroer dat er de foargeande nacht troch in auto oanriden wie. Klinysk ûndersyk liet gjin oare ôfwikingen sjen. Om de omfang fan 'e ferwûning oan 'e troffen poat te bepalen, waard in anteroposterior röntgenfoto fan beide foarpoaten makke (sjoch ôfbylding hjirûnder, lofts).
By de pasjint waard in transversale fraktuer fan it proximale metakarpale ein fan 'e radius en ulna yn 'e linker foarpoot diagnostisearre, wêrtroch't in ynterne fiksaasje nedich wie. Omdat de eigener de kosten fan 'e operaasje net betelje koe, keazen se foar eksterne fiksaasje mei in spalk en gongen dêrnei werom nei hûs foar herstel. De pasjint kaam op 2 april 2009 werom nei ús sikehûs, mei klachten oer in stadich herstel nei't se twa moannen earder in ynterne fiksaasje yn in oar sikehûs ûndergien hie. Fierder presintearre de pasjint him by ús sikehûs mei postoperative abnormaliteiten en gjin ferbettering, wêrtroch't de pasjint weromkaam.
1.3 Klinysk ûndersyk
De T-, P- en R-mjittingen fan 'e hûn wiene normaal, en syn fiedingsstatus wie goed. Dieet-, darm- en urine-ôfwikingen wiene normaal, en syn mentale steat wie goed. De hûn hie kreupelheid yn 'e linker foarpoot, en de poot wie slim misfoarme op it plak fan 'e orizjinele fraktuer. In lokale mediale útsteksel fan 5 x 3 x 3 sm wie oanwêzich. Palpaasje liet in stevige, net-fluktuearjende en pynleaze massa sjen, mei in yntakte epidermis.
1.4 Röntgen- en laboratoariumûndersyk
Röntgenûndersyk liet in 4 x 75 dûbele gatplaat sjen dy't oan 'e rjochterkant fan 'e radiusstomp fêstmakke wie, mei sirkelfoarmige ligatuertried. De oarspronklike fraktuerplak wie signifikant mediaal en anterior ferpleatst yn 'e radius en ulna. In wiidweidige kallus hie him foarme by de ulnêre stomp, en bonkehyperplasie wie oanwêzich yn 'e radius. Bloedroutine en biogemyske analyze wiene yn essinsje normaal, mei in PLT-telling fan 130 x 109/L (175-500). Neurologysk ûndersyk liet gjin wichtige abnormaliteiten sjen.
1.5 Behannelingsplan en proseduere
Gearfetting en diskusje 2.
2.1 Sjirurgyske anatomy, oanpakseleksje en ortopedyske ymplantaatseleksje
2.1.1 Spiergroepen
De spieren fan 'e ûnderearm en foarfoet wurkje yn op 'e pols- en fingergewrichten. Harren buiken lizze op 'e dorsolaterale en palmêre oerflakken fan 'e ûnderearm. De measten binne multi-tendon, spoelfoarmige spieren dy't ûntsteane út 'e distale humerus en proksimale ûnderearmbonken en oergeane yn pezen by it polsgewricht. Oaren binne omsletten troch peesskedes. De foarste ledemaatspieren kinne wurde ferdield yn 'e dorsolaterale en palmêre spieren.
De dorsolaterale spieren, fan foar nei efter, omfetsje de extensor carpi radialis, extensor digitorum communis, en extensor digitorum lateralis. Djip ûnder de extensor digitorum oan 'e ûnderkant fan 'e ûnderearm lizze de oblique extensoren fan 'e pols.
De extensor carpi radialis strekt de pols út en stabilisearret de skouder-, elbow- en polsgewrichten by it stean. De extensor digitorum communis strekt de fingers en pols út en bûcht ek de elbow. De laterale extensor digitorum-spieren strekke de fingers en pols út. De oerflakkige laach fan 'e palmaire spieren bestiet út polsfleksors, ynklusyf de laterale flexor carpi, radiale flexor carpi en ulnaire flexor carpi. De djippe laach bestiet út fingerfleksors, ynklusyf de oerflakkige flexor digitorum en profundus flexors. De laterale flexor carpi bûcht de pols en strekt de elbow; de ulnaire flexor carpi bûcht de pols en strekt de elbow; de radiale flexor carpi bûcht de pols en strekt de elbow. De oerflakkige flexor digitorum-fleksors bûgje de finger en pols tidens oefening en behâlde de hoeken fan 'e gewrichten ûnder de elbow by it stean, wêrby't se it lichemsgewicht stypje. De djippe flexor digitorum-fleksors funksjonearje op deselde manier as de oerflakkige flexor digitorum.
2.1.2 Bloedfetten en senuwen
De arterijen en ieren fan 'e foarste ledematen ûntsteane út 'e arterijen en ieren fan 'e oksels en binne ferspraat oer de spieren en hûd fan 'e ûnderearm. De kefalyske ader, dy't ûntsteane út 'e axillaris en direkt nei de ventrale kant fan it polsgewricht berikt, hat de grutste ynfloed op it plak fan 'e operaasje. Spesjale soarch moat nommen wurde by it skieden fan 'e spieren. Blessuere kin maklik liede ta minne bloedfoarsjenning nei de troffen ledemaat.
De foarste ledematennerven omfetsje de oerflakkige tûke fan 'e circumflexnerv, de distale tûke fan 'e ulnarnerv, en de medianusnerv.
2.1.3 Seleksje fan sjirurgyske oanpak
Foar dit type fraktuer wurde twa oanpakken brûkt, mediaal en lateraal, ôfhinklik fan 'e foarkar fan' e sjirurch. It ferskil tusken dizze twa oanpakken is dat de laterale oanpak bettere fisualisaasje fan 'e radiale en ulnêre struktueren leveret en minder fasskulêre en senuwferdielingen hat as de mediale oanpak. Yn dit gefal is de auteur fan betinken dat de laterale oanpak yntuïtiver en direkter is, en biomeganysk krektere ymplantaatspanningsomstannichheden leveret.
2.1.4 Seleksje en ymplantaasje fan ortopedyske ymplantaten
Foar dit type fraktuer wurdt plaatfixaasje oanrikkemandearre. Ofhinklik fan 'e grutte en it gewicht fan' e hûn kin intramedullêr spikerjen of triedpleatsing ek brûkt wurde om de stabiliteit en draachkapasiteit te fergrutsjen. De auteur is fan betinken dat in plaat mei teminsten trije gatten keazen wurde moat om de parallelle útrjochting fan 'e twa fraktuerde bonken te maksimalisearjen. Yn dit gefal waard in 4x60 kompresjeplaat keazen. Fanwegen de wiidweidige kallusfoarming oan 'e einen fan' e fraktuer waard de kallus fuorthelle om optimale ledemaatgenêzing te garandearjen. De ymplantaatplak waard keazen om it foarste mediane oerflak fan 'e radius te wêzen.
2.2 Diskusje
2.2.1 Definysje
Dit soarte fraktuer wurdt faak feroarsake troch in hommelse eksterne ynfloed. It bist kin hinke of hoppe. Spier- en subkutane oedeem komt faak foar tidens de akute blessuerefase. Sjirurgy wurdt meastal 3-5 dagen nei de blessuere útfierd, as de lokale swelling ferdwûn is en de pine sakke is.
2.2.2 Kar fan befestigingsmetoade
Ynterne fiksaasje is de foarkommende metoade foar dit type fraktuer.
2.2.3 In sjirurgyske oanpak kieze
Foar fraktuerchirurgie moat de oanpak dy't wy kieze rekken hâlde mei de lokaasje fan 'e blessuere; de bistesoarte, grutte en bou; it type fraktuer; de mjitte fan skea oan sêft weefsel en it risiko op postoperative ynfeksje. Wy moatte derfoar soargje dat de anatomy en fysiologyske funksje fan 'e sjirurgyske side minimalisearre wurde. Yn dit gefal is de auteur fan betinken dat de laterale oanpak foardielen biedt lykas makliker disseksje, minder weefselskea en makliker tagong ta de wûne. 2.2.4 Sjirurgy
It polsgewricht moat ferbûn wurde mei in sterile ferbanning om fersmoarging fan it sjirurgyske plak te foarkommen en tagong te fasilitearjen. Foar sekundêre fraktuerreparaasje fereasket wiidweidige kallus of nije bonkefoarming oan 'e einen fan' e fraktuer minimale disseksje tidens de operaasje om foar te kommen dat de sjirurgyske kwaliteit yn gefaar komt (yn dit gefal fergrutte wiidweidige kallusgroei op it radiale en ulnêre periosteum de muoite fan disseksje signifikant). Postoperative röntgenfoto's binne benammen wichtich om foldwaande fraktuerreduksje en juste ymplantaatgrutte en pleatsing te garandearjen (om fersmoarging fan 'e wûne tidens de proseduere te foarkommen).
2.2.5 Herstel nei de operaasje
Strikte preoperatieve evaluaasje, nauwgezette intraoperatieve technyk, en nauwgezette postoperatieve soarch binne krúsjaal foar herstel fan fraktueren. Yn 't algemien komme periosteale hyperplasie en kallusfoarming 20 dagen nei de operaasje foar; nij bonke begjint te foarmjen oan 'e einen fan' e fraktuer 30-40 dagen letter; it genêzen is foltôge yn 3 moannen; en kallusabsorpsje begjint nei 6 moannen, wêrtroch't de einen fan 'e fraktuer úteinlik weromkomme nei in flak oerflak.
2.2.6 Ferwidering fan ortopedyske ymplantaten
De beslissing om in ortopedysk ymplantaat te ferwiderjen hinget ôf fan 'e mjitte fan bonkegenêzing en de foarkar fan' e pasjint.
3. Lessen leard
De auteur is fan betinken dat der trije redenen binne foar it mislearjen fan 'e earste operaasje yn dit gefal: Earst wie de plaatseleksje net geskikt. De plaat mei twa gatten hie ekstreem minne stabiliteit. Hoewol't de sjirurch in sirkelfoarmige triedligatuer útfierde op it troffen gebiet, wie it effekt noch altyd net befredigjend. Twad, de skroeven waarden te ûndjip en te ticht by de stomp boarre. Unfoldwaande skroefbefestiging kin maklik liede ta it loskommen fan 'e skroef, wylst te ticht by de stomp wêze ek kin feroarsaakje dat de skroeven bewege en it bonke brekke. Tredde, eksterne fiksaasje waard net brûkt foar dizze hûn. Eksterne fiksaasje spilet in krúsjale rol nei ortopedyske sjirurgy, fanwegen syn effektive draacheigenskippen en wjerstân tsjin torsje en ynfloed. Fierder wiene der wat lytse flaters tidens de earste operaasje, lykas de triedligatuermetoade. Troch it glêde oerflak fan 'e plaat koe de tried maklik frij bewege, wêrtroch't it in lêst waard ynstee fan syn doel te ferfoljen. Passende groeven koene wurde gravearre op it yntakte bonke-oerflak om de stabiliteit fan 'e tried te fergrutsjen. De plaat waard ek ôfsnien. Skea oan 'e plaat sels wurdt tige oanrikkemandearre. Dizze faktoaren beynfloedzje ek it súkses fan 'e operaasje. In suksesfolle ortopedyske sjirurgy stelt hege easken oan de sjirurch, de apparatuer en it ferpleechkundich personiel. De wichtichste faktoaren binne as folget:
De poerbêste kommunikaasjefeardigens fan 'e sjirurch: Ortopedyske sjirurgy is faak djoer, en de psychologyske ferskillen fan 'e pasjint, finansjele tolerânsje en fertrouwen yn 'e medyske technology fan it sikehûs kinne direkt bepale oft de operaasje sûnder problemen ferrinne kin.
